가해자가 있는 부상 치료비 — 건강보험 적용, 공단 구상권, 실비와 배상의 관계

폭행이나 개물림처럼 가해자가 있는 부상도 피해자라면 건강보험으로 치료받을 수 있어요. 공단은 낸 급여만큼 가해자에게 구상(대신 낸 돈을 돌려 달라고 청구)합니다. 실비는 약관대로 청구하되, 상해보험은 약정이 있을 때만 보험사가 가해자 권리를 대위할 수 있다는 점을 알아 두세요.

피해자도 건강보험을 쓸 수 있나요

국민건강보험법 제53조제1항은 급여를 하지 않는 경우를 정해요. 제1호가 「고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우」입니다. 즉 본인의 범죄행위나 고의 사고가 원인일 때 제한되는 거라, 일방적으로 다친 피해자는 이 사유에 해당하지 않아요.

다만 병원이나 공단이 다친 원인을 확인하는 절차를 거칠 수 있어요. 경찰 신고 내역, 진술서, 사고 사진처럼 피해 사실을 보여 줄 자료를 챙겨 두면 도움이 됩니다.

포인트: 쌍방 폭행처럼 본인에게도 범죄행위 책임이 있으면 급여 제한 사유가 될 수 있습니다. 결과는 사실관계에 따라 달라져요.

공단은 가해자에게 무엇을 청구하나요

제58조제1항은 공단이 제3자의 행위로 보험급여를 했으면 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다고 정했어요. 그리고 제2항은 급여를 받은 사람이 이미 제3자에게 배상을 받았다면 그 배상액 한도에서 급여를 하지 않는다고 했습니다.

예시 1 — 공단 구상

폭행으로 치료비 총 100만 원이 나왔고, 그중 공단부담금이 70만 원, 본인부담금이 30만 원이라고 가정해요. 공단은 70만 원 한도에서 가해자에게 구상할 수 있어요. 피해자는 본인부담금 30만 원을 가해자 배상이나 실비로 해결하게 됩니다.

예시 2 — 먼저 배상받은 경우

같은 사고에서 치료 전에 가해자에게 치료비 명목으로 50만 원을 먼저 받았다면, 공단은 그 50만 원 한도에서 급여를 하지 않을 수 있어요. 합의서에 「치료비 포함 여부」를 정확히 적어야 하는 이유입니다.

다친 직후 처리 순서

1. 경찰 신고 등으로 사고와 가해자를 기록해요.
2. 건강보험으로 진료받고, 급여 제한 확인 절차가 있으면 피해 자료를 내요.
3. 본인부담금과 비급여는 실비로 청구하되, 약관의 대위 조항과 배상금 차감 규정을 확인해요.
4. 가해자와 합의할 때는 이미 낸 치료비와 앞으로 낼 치료비를 나눠 적어요.

실비 보험사도 가해자에게 청구하나요

상법 제729조는 보험자가 보험사고로 생긴 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하지 못한다고 정해요. 다만 상해보험계약에서 당사자 사이에 다른 약정이 있으면 피보험자의 권리를 해치지 않는 범위에서 대위할 수 있습니다. 실비는 실제 낸 의료비를 보상하는 상품이라, 같은 치료비를 가해자에게 받았다면 약관에 따라 보상에서 빼거나 반환을 요구받을 수 있어요.

포인트: 가해자에게 받은 돈을 숨기고 실비를 청구하면 나중에 문제가 될 수 있어요. 받은 배상 내역은 보험사에 알리는 게 안전해요.

정리

가해자 있는 부상은 건강보험 → 공단 구상 → 실비 약관 확인 순서로 처리돼요. 오늘은 사고 기록과 진료 영수증을 한곳에 모아 두세요. 가해자와 합의를 먼저 하실 건가요, 치료를 마친 뒤에 하실 건가요? 교통사고라면 교통사고 실비 글을 함께 보세요.

※ 본문에 소개된 제도와 금액은 2026년 11월 기준입니다. 정부 정책과 지방자치단체 공고에 따라 대상·금액·신청 기간이 변경될 수 있으니 작성 전 공식 홈페이지에서 최신 내용을 확인하세요.