충치·신경치료·잇몸치료 실비 청구, 치과 급여 항목과 비급여 제외 기준

충치·신경치료·잇몸치료 실비는 건강보험 급여로 낸 본인부담금만 청구할 수 있어요. 금융감독원은 치과 치료는 원칙적으로 급여 본인부담분만 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다고 안내했습니다. 그래서 같은 충치 치료라도 재료와 나이에 따라 청구 여부가 갈려요.

급여가 되는 치과 진료, 안 되는 진료

포인트: 금융감독원 안내로 치아질환이 아닌 구강·턱 질환의 치과 치료비는 비급여도 보장돼요. 같은 치과에서 받았더라도 진단명이 무엇인지 먼저 확인해 보세요.

레진은 만 12세 이하 영구치만 급여

국민건강보험공단 안내로 2019년 1월 1일부터 만 12세 이하 아동이 충치 치료를 위해 영구치에 광중합형 복합레진(빛으로 굳히는 치아색 재료)을 채우면 급여가 돼요. 예전에는 치아 1개당 평균 10만 원 선이었지만, 급여비용(약 8만 5,000원)의 30%인 2만 5,000원 수준으로 줄었습니다.

다만 아래 경우는 급여가 아니에요.

1. 유치(젖니)에 하는 레진
2. 충치가 아니라 치아 마모·침식·파절로 하는 치료
3. 미용 목적 치료

참고로 충치가 없는 만 18세 이하 어금니 8개에 하는 실란트(홈 메우기)는 본인부담 10%로 급여가 돼요. 다만 예방 목적 처치라 실손에서 보상하는지는 보험사에 확인하는 것이 좋습니다.

스케일링과 잇몸치료

• 스케일링: 만 19세 이상은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 1회 건강보험이 적용돼 본인부담률 30%(1만 5,000원 내외)로 받을 수 있어요. 연 1회를 넘으면 비급여입니다.
• 잇몸치료: 잇몸 질환(치주질환) 치료가 급여로 처리되면 본인부담금을 청구할 수 있어요. 만 19세 미만이라도 치주 질환 수술 전 단계의 치석 제거는 급여가 될 수 있습니다.

많은 사람들이 스케일링도 꼭 청구하지만, 의외로 실익이 거의 없을 수 있어요. 본인부담금이 1만 5,000원 안팎인데 공제금액(치과의원 최소 1만 원 등)을 빼면 남는 돈이 적고, 보험사가 예방 목적으로 보면 보상에서 빠질 수도 있습니다.

세대별로 얼마를 돌려받나

치과의원에서 급여 진료를 받고 본인부담금 5만 원을 냈다고 가정해 볼게요. 금액은 이해를 돕기 위한 예시입니다.

1. 4세대: 20%인 1만 원과 최소 1만 원이 같아 1만 원을 빼고 → 약 4만 원
2. 5세대: 건강보험 본인부담률 30%를 적용하면 1만 5,000원이 가장 커서 → 약 3만 5,000원

1~3세대는 가입 시기와 상품마다 공제금액이 달라요. 보험증권에서 통원 공제금액을 확인하세요. 65세 이상 건강보험 임플란트는 임플란트 실비, 교정은 치아교정 실비에 따로 정리해 두었어요.

청구 순서

1. 치과에서 진료비 영수증과 진료비 세부내역서를 받아 급여 본인부담금 칸을 확인해요.
2. 비급여 금액(금·세라믹 재료 등)은 빼고 급여 부분만 청구 대상으로 생각하세요.
3. 금액이 작아도 3년 안에 모아서 청구할 수 있어요. 앱 청구는 실손24 앱 청구를 참고하세요.

정리

충치·신경치료·잇몸치료 실비는 「급여 본인부담분만, 비급여 재료비는 제외」로 기억하면 쉬워요. 레진은 만 12세 이하 영구치, 스케일링은 만 19세 이상 연 1회가 급여 기준입니다. 오늘은 최근 치과 영수증에서 급여 본인부담금 칸 금액부터 확인해 보세요. 받은 치료가 급여인지, 비급여인지 먼저 치과에 물어보시기 바랍니다. 작은 금액이라도 미리 챙기면 모으면 꽤 됩니다.

※ 본문에 소개된 제도와 금액은 2026년 10월 기준입니다. 정부 정책과 지방자치단체 공고에 따라 대상·금액·신청 기간이 변경될 수 있으니 작성 전 공식 홈페이지에서 최신 내용을 확인하세요.