약국 약값 실비 세대별 공제금액과 청구 방법

약값 실비는 2·3세대는 병원비와 따로 처방전 1건당 8천 원을 빼고, 4세대부터는 같은 진료의 병원비와 합쳐 통원 1회로 공제금액을 한 번만 빼요. 그래서 같은 영수증이라도 세대에 따라 돌려받는 금액이 달라요.

아래 기준은 금융감독원 보험업감독업무시행세칙 별표15 실손의료보험 표준약관의 시기별 원문을 따랐어요.

세대별 약값 공제금액

2·3세대의 병원비(외래) 공제는 의원 1만 원, 병원 1만 5천 원, 종합병원·상급종합병원 2만 원이에요. 외래와 약값은 각각 연 180회, 180건까지 보장하고, 회(건)당 합산 30만 원 안에서 가입할 때 정한 금액이 한도예요.

포인트: 4세대부터는 같은 날 같은 병원 진료와 약값을 처방일자 기준으로 합쳐요. 조제일자가 달라도 한 번으로 봐요.

예시로 비교하기

의원에서 진료비 15,000원, 약국에서 6,000원을 냈다고 해 볼게요(모두 급여).

약값이 3만 원처럼 크면 2·3세대도 약값에서 22,000원을 더 받아요. 그래서 약값이 8천 원보다 적을 때 차이가 가장 커요.

내 약값 실비 계산하기

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4세대에서 병원은 의원과 같은 1만 원을 빼요. 4세대 비급여 약은 비급여 특약에서 3만 원과 30% 중 큰 금액을 빼요.

5세대는 이렇게 달라요

5세대는 1만 원(종합병원 2만 원), 20%, 그리고 진료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 가장 큰 금액을 빼요. 전액본인부담 항목(본인부담률 100%)의 통원 진료비는 보상하지 않아요. 통원 1회 한도는 20만 원이에요.

청구할 때 챙길 서류

• 약제비 영수증: 약국에서 받은 약제비 계산서·영수증이에요. 5세대 약관은 약제비 세부산정내역도 서류에 넣었어요.
• 처방전: 3만 원이 넘으면 질병분류기호가 적힌 처방전을 함께 내요.
• 실손24: 2025년 10월 25일부터 의원과 약국도 실손24 연결 대상이 됐어요. 연결된 약국이라면 앱에서 바로 청구할 수 있어요.

포인트: 작은 약값도 3년 안이면 모아서 청구할 수 있어요. 병원 영수증과 약국 영수증을 같은 날짜끼리 함께 보관해 두면 편해요.

병원비 공제는 실비 자기부담금 계산에서, 금액별 서류는 실비 청구 서류에서 이어서 볼 수 있어요.