5세대 실손보험

"5세대로 갈아타라는 전화를 받았는데, 해도 될까요?" 요즘 이런 질문 많이 받으시죠. 정답부터 말씀드리면, 병원을 자주 안 가는 분께는 보험료가 확 줄고, 비급여 치료를 자주 받는 분께는 손해일 수 있습니다. 4세대와 무엇이 다른지 항목별로 하나씩 짚어 드릴게요.

4세대와 5세대, 항목별 비교

포인트: 급여와 중증 치료는 4세대와 거의 같거나 더 든든해졌고, 달라진 건 비중증 비급여와 급여 통원 두 곳입니다.

여기서 중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환처럼 건강보험 산정특례 대상 질환을 말합니다.

급여 통원 자기부담, 이렇게 계산해요

금융위원회가 든 예시로 따라가 볼게요. 병원 통원 급여 진료비 50만 원 중 건강보험이 30만 원을 내고, 내가 20만 원을 냈다고 해 볼게요. 이때 건강보험 본인부담률은 40%입니다.

1. 내가 낸 20만 원 × 건강보험 본인부담률 40% = 8만 원
2. 내가 낸 20만 원 × 20% = 4만 원
3. 병원 최소 자기부담금 = 1만 원
4. 셋 중 가장 큰 8만 원이 자기부담 → 12만 원을 돌려받습니다

같은 경우 4세대라면 20%(4만 원)와 1만 원 중 큰 4만 원만 빼고 16만 원을 받습니다. 본인부담률이 높은 진료일수록 5세대와 4세대의 차이가 커진다는 것, 딱 이것만 기억하세요.

비급여를 덜 쓰면 할인, 많이 쓰면 할증

5세대 비중증 특약(특약2)에는 무사고 할인과 보험료 차등제가 붙습니다.

• 무사고 할인: 직전 2년 동안 특약2 보험금을 받지 않았다면, 다음 1년 실손 보험료(기본계약과 가입한 특약 전체)를 10% 할인합니다.
• 비급여 보험료 차등제: 갱신 전 1년 동안 받은 특약2 보험금에 따라 특약2 갱신 보험료가 달라집니다.

등급 경계 금액이 정확히 어디에 속하는지는 약관으로 확인하세요.

포인트: 중증 비급여(특약1)는 할인·할증 대상이 아닙니다. 큰 병 치료비 때문에 보험료가 오르지는 않아요.

전환과 철회, 기한부터 확인하세요

1~4세대 가입자는 지금 가입한 보험회사의 5세대로 심사 없이 전환할 수 있습니다. 다만 보장 종목을 넓히거나, 철회한 뒤 다시 전환을 신청하면 심사를 거칩니다. 마음이 바뀌면 이렇게 되돌릴 수 있어요.

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이런 분께 맞아요, 이런 분은 따져 보세요

1. 잘 맞는 분: 1년에 병원 가는 일이 드물고, 보험료가 부담되는 분. 큰 병 대비(중증)는 유지하면서 보험료를 줄일 수 있습니다.
2. 꼭 따져 볼 분: 도수치료·체외충격파·비급여 주사를 자주 받는 분. 비중증 특약에서 이 치료들은 보장하지 않습니다.
3. 1·2세대 초기 가입자: 2013년 3월 이전에 가입하고 재가입 조건이 없다면, 2026년 11월부터 시행 예정인 선택형 할인 특약과 계약전환 할인도 함께 비교해 보세요.

전환은 되돌릴 수 있는 기간이 정해져 있습니다. 서두르지 마시고, 최근 1년 동안 어떤 치료로 얼마를 청구했는지부터 확인해 보시면 됩니다.